AP-HP : Optimisation des parcours BPCO dans 4 GH de l’APHP - EPOD de l’ARS Ile de France

Contexte :
La structuration des parcours et les relations avec la médecine de ville sont inscrits au plan stratégique de l’AP-HP. A partir d’un premier diagnostic du parcours des patients franciliens en exacerbation de BPCO, les travaux se centrent sur l’optimisation du parcours PBCO. Quatre groupements hospitaliers de l’AP-HP se sont positionnés : Cochin, la Pitié Salpêtrière, Tenon - St Antoine et Avicenne. Pour la ville, le projet associe notamment un regroupement de pôles maisons et centres de santé implantés dans les territoires d’intervention des 4 GH concernés.

Enjeux et objectifs de la mission :

Il s’agit d’aider les 4 sites à la mise en œuvre opérationnelle du parcours des patients en exacerbation de BPCO dans ses deux volets : organisation hospitalière et coopération ville – hôpital. Le parcours BPCO permet de challenger les organisations en interne et offre d’importantes marges de progression en amont et aval de l’hospitalisation. Il a vocation à être étendu à d’autres pathologies.

Intervention d’Acsantis :

L’accompagnement d’Acsantis a porte sur les domaines suivants :

  • Implication des services qui hospitalisent des patients BPCO et des partenaires en ville
  • Appui à la contextualisation du diagnostic régional aux spécificités des sites à la définition d’un plan d’action. Définition du modèle organisationnel reposant sur la mise en place d’équipes mobiles et de coordination intra hospitalière (expertise pneumologique en interne, préparation de la sortie et régulation des relations avec la ville en amont et en aval de l’hospitalisation.
  • Préparation à la mise en œuvre du plan d’action retenu pour chaque site. Formalisation du modèle médico- économique, définition de fiches de poste, adaptation des systèmes d’information, outils de liaison et protocoles entre les services et l’équipe mobile et de coordination. Accompagnement de la mise en place d’une HAD PBCO (sorties précoces) et du programme Prado BPCO.
  • Animation en intersites de groupes de travail ville hôpital, en lien avec des pôles, maisons et centres de santé du territoire : demande d’avis et modalités d’adressage des patients vers l’hôpital, préparation et suivi du patient en sortie, protocoles spécifiques (repérage du patient BPCO en ville, mise en œuvre de la réhabilitation respiratoire, suivi du patient en fin de vie).
  • Appui à la mise en œuvre des changements organisationnels : suivi de la mise en œuvre des actions en mode gestion du projet, conduite du changement.

Autres références pour des projets similaires :

  • ANAP : Accompagnement de la structuration territoriale du parcours des personnes âgées – PAERPA
  • ARS Ile-de-France : renforcement des liens entre prévention, ville, hôpital et secteur médico-social en vue d’une fluidification des parcours de santé sur l’infra-territoire francilien Sud 77 / Focus santé mentale
  • ARS Ile de France / EPOD : renforcement des liens ville hôpital et optimisation du parcours des personnes âgées dans le Nord 92
  • Pôle St Méen le Grand en Ile et Vilaine : accompagnement projet article 70 parcours des personnes âgées en amont et aval de l’hospitalisation