Mise en place du parcours des personnes âgées par les acteurs de santé de St Méen Le Grand (Ile et Villaine)

AUTRES REFERENCES PARCOURS / NOUVEAUX SERVICES : Hôpital de Carentan, Hôpital Clinique de Barcelone, Association Inter Clic de Vendée

Contexte :

La mission s’inscrit dans le cadre de l’article 70 de la LFSS 2012 qui vise à modéliser des nouvelles approches du parcours des personnes âgées en amont et en aval de l’hospitalisation. Le Pôle de Santé et le CH de St Méen Le Grand portent, en collaboration avec l’ARS Bretagne, l’un des 11 projets pilotes retenus en France. La mission d’Acsantis consiste à appuyer les professionnels dans l’élaboration et le déploiement de protocoles, outils et des systèmes d’information devant soutenir les parcours

Intervention d’Acsantis :

De mai à fin 2013, Acsantis a accompagné les travaux de 3 groupes de travail composés de professionnels libéraux, hospitaliers, médico-sociaux, ainsi que des acteurs de la coordination et l’aide à domicile (CLIC, services du Conseil Général, ADMR).

Ces travaux ont permis de définir les protocoles, outils et besoins en termes de recrutement / formation en vue de la mise en œuvre :

  • Du repérage opportuniste des fragilités des personnes âgées et des réponses aux fragilités repérées
  • D’un programme de prévention des hospitalisations visant des personnes âgées repérées comme fragiles
  • D’un programme de prévention des ré hospitalisations repérées comme étant à risque de ré hospitalisations

Les deux programmes reposent sur la même séquence : repérage – évaluation – élaboration et mise en œuvre du plan personnalisé de santé – ré évaluation. En parallèle ont été définies les spécifications d’un système d’information (SI) soutenant le partage et l’échange d’informations entre les parties prenantes.

Depuis 2014, Acsantis accompagne la mise en œuvre opérationnelle des programmes, à savoir :

  • Le suivi coordonné des réponses aux fragilités repérées selon qu’elles doivent donner lieu ou non à une évaluation gériatrique
  • La mise en place sur le territoire d’un dispositif d’évaluation gériatrique de 1er et 2nd niveau
  • Le déploiement des deux programmes de prévention des (ré) hospitalisations, ainsi que des SI devant les soutenir
  • La création d’un poste de gestionnaire de parcours
  • L’implémentation d’un système d’information partagé soutenant la démarche parcours
  • L’évaluation de la mise en œuvre et de l’impact des programmes

Autres références pour des projets similaires :

  • HOPITAL DE CARENTAN (Basse Normandie) : accompagnement à la rédaction du projet médical d’établissement dans le cadre d’une CHT et de la création d’une filière gériatrique
  • HÔPITAL CLINIQUE DE BARCELONE : NEXES project - Integrated healthcare services for chronic patient supported by ICT
  • ASSOCIATION INTER CLIC DE VENDEE (Pays de la Loire) : Référentiel de coordination des parcours de santé des personnes âgées sur un territoire départemental